乳癌婦隱瞞病史投保 看病「硬拖2年才申請理賠」保險公司須照賠！

2021/07/29 文／李瑞瑾

一名婦人曾患乳癌，投保時未誠實告知體況，後來治療椎間盤時，還刻意拖過2年才去申請理賠。雖保險公司因此主張不負賠償義務，但仍被法院要求必須賠償。

張姓婦人在2015年10月向台灣人壽（當時為中國信託人壽）投保壽險附加住院醫療險、手術險。2016年時，張婦經醫院診斷患有「腰椎椎間盤突出」、「頸椎椎間盤突出」等病症，醫師認為「高頻熱凝療法」是緩解疼痛的最佳療法，因此於2016年6月～2018年10月期間，歷經13次高頻熱凝療法手術治療。

張婦檢具其中4次治療的證明文件向台灣人壽申請理賠，其中有3次為住院手術（每次皆住院2日）、1次為門診手術，卻沒想到被保險公司拒絕理賠，使張婦不滿告上法院。

張婦指出，她每次治療都屬保險契約發生應理賠的保險事故，且無保單條款約定的除外情形，要求台灣人壽應給付住院醫療險的住院病房費用保險金、住院醫療費用保險金、外科手術費用保險金，以及手術險的手術保險金，總計49萬9,296元。

台灣人壽主張，健保署針對高頻熱凝療法給付有「必要性」、「治療次數及限制」等審查要件，就是為避免醫療資源遭濫用，張婦密集施行高頻熱凝療法，已有違醫療常規。且參照張婦的病歷資料，查無任何可以確認她心理或生理疼痛強度的治療評估紀錄，她有無必要如此頻繁密集接受高頻熱凝療法，尚有疑義。

此外，高頻熱凝療法屬門診手術，治療過程僅需花費30分鐘，治療完成後，留院觀察30至60分鐘即可返家，張婦接受高頻熱凝療法沒有住院必要，若沒有其他疾病合併有住院治療的需要，不符住院醫療保險附約約定，張婦以接受高頻熱凝療法為由，請求給付住院病房費用，實無理由。

台灣人壽還發現，張婦在投保前就已患有乳癌，卻未誠實告知，她2016年6月起就頻繁接受腰部、頸部高頻熱凝療法，但直到2018年1月9日才第一次向保險公司申請理賠給付，不僅不符合保險事故10日內須提出理賠申請的規定，更讓保險公司懷疑她是為了拖過2年解除契約除斥期間。

一審法院函詢醫院見解後認為，張婦接受高頻熱凝療法以及治療頻率，並未違反醫療常規，確實有接受手術治療的必要性。但高頻熱凝療法應以門診方式接受即可，沒有住院的必要性，因此張婦請求住院病房費用保險金的部分，應屬無據。

針對帶病投保部分，依據保單條款規定，張婦雖違反據實說明義務，但事實（乳癌）與危險發生（椎間盤突出）無關，未造成保險公司額外負擔，保險公司自不得藉此解除契約。

一審法院判決，保險公司應賠償張婦扣除病房費用保險金後的其他金額，共計49萬3,947元。台灣人壽不服上訴，二審法院駁回上訴，全案確定。

文章來源:好險網

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